Versorgungskompass

1. Anfrage starten

Kontaktdaten und Ausgangssituation eintragen.

2. Bedarf beschreiben

Mobilität, Ziele und Anforderungen erfassen.

3. Termin erhalten

Das zuständige Team kann die Erprobung gezielt vorbereiten.

Kontaktdaten

Bitte ausfüllen, damit wir die Anfrage bearbeiten und einen passenden Erprobungstermin abstimmen können.

Sanitätshaus *

PLZ / Ort des Sanitätshauses

Ansprechperson im Sanitätshaus *

Geschäftliche E-Mailadresse *

Geschäftliche Telefonnummer

Ausgangssituation

Bitte beschreibe die aktuelle Versorgungssituation möglichst konkret.
Wichtiger Hinweis: Bitte gib dabei keine Namen, Geburtsdaten, Anschriften, Versichertennummern oder andere Angaben ein, durch die die zu versorgende Person identifiziert werden kann. Beschränke Dich auf die Informationen, die für die Einschätzung des Versorgungsbedarfs und die Vorbereitung der Erprobung erforderlich sind.

Wer benötigt die Versorgung?

Aktuelle Mobilität

Körpergröße *

Körpergewicht *

Diagnosen / Einschränkungen

Was funktioniert aktuell nicht gut?

Funktionelle Einschränkungen

Welche Einschränkungen beeinflussen die Mobilität und Versorgung?

Eingeschränkte Gehfähigkeit Nicht gehfähig Eingeschränkte Arm- / Handfunktion Eingeschränkte Rumpfstabilität Schmerzen Spastik / Tonuserhöhung Dekubitusrisiko / Sitzprobleme Erschöpfung / geringe Belastbarkeit

Aktivitäten & Teilhabe

Welche Alltagssituationen sollen durch die Versorgung verbessert werden?

Mobilität in der Wohnung Mobilität außerhalb der Wohnung Erreichen von Tisch, Küche oder Schränken Soziale Teilhabe Arztbesuche / Therapien / Termine Einkaufen / Besorgungen Pflege und Transfers erleichtern Selbstständige Positionierung

Weitere Angaben zu Alltag und Teilhabe

Wohn- und Umweltfaktoren

Die Umgebung ist wichtig, damit die Erprobung sinnvoll vorbereitet werden kann.

Wohnsituation

Umgebung

Besonderheiten der Umgebung

Versorgungsziel

Was soll durch die Versorgung konkret verbessert oder ermöglicht werden?

Selbstständige Mobilität in der Wohnung Selbstständige Mobilität im Außenbereich Positionswechsel / Sitzposition verbessern Erreichbarkeit im Alltag verbessern Teilhabe am sozialen Leben ermöglichen Pflege / Transfer erleichtern

Konkretes Versorgungsziel

Hilfsmittel & Erprobung

Diese Angaben helfen bei der Vorbereitung des passenden Termins.

Gewünschte Produktgruppe

Krankenkasse / Kostenträger

Ort der Erprobung

Wunschtermin / Zeitraum

Besondere Anforderungen an das Hilfsmittel

Die mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Wir verarbeiten Deine Kontaktdaten, um die Anfrage zu bearbeiten, die Erprobung vorzubereiten und uns hierzu mit Dir in Verbindung zu setzen. Die Angaben zur Versorgung dürfen keine Informationen enthalten, durch die die zu versorgende Person identifiziert werden kann. Weitere Informationen zur Verarbeitung Deiner Daten und zu Deinen Rechten findest Du in unserer Datenschutzerklärung.

Ich bestätige, dass ich keine Angaben eingetragen habe, die eine Identifizierung der zu versorgenden Person ermöglichen. Insbesondere habe ich keine Namen, Initialen, Geburtsdaten, Anschriften, Versicherten-, Kunden- oder persönlichen Vorgangsnummern angegeben.

Nach dem Ausfüllen des Versorgungskompasses bitte die Rechenaufgabe lösen und die Anfrage absenden. Anschließend wird auch eine Zusammenfassung der Angaben an die oben angegebene geschäftliche E-Mail-Adresse verschickt. Bitte stelle sicher, dass nur berechtigte Personen Zugriff auf das verwendete E-Mail-Postfach haben.

8 + 3 =

Versorgungs­kompass